Le cancer du sein est le cancer féminin le plus fréquent. Chaque année en France, il touche environ 54 000 nouvelles femmes (soit 1 femme sur 9). Le Dr Chouraqui, chirurgien gynécologue, accompagne d’un point de vue thérapeutique les patientes touchées par la maladie. Le Dr Picovski, chirurgien esthétique, les aide quant à lui à se réapproprier leur corps une fois leur traitement terminé. Ensemble, ils détaillent les prises en charge existantes aujourd’hui.
Albert Chouraqui est chirurgien gynécologue depuis trente-six ans. Ce spécialiste en chirurgie endoscopique, cancérologique, pelvienne et mammaire exerce à la Clinique La Muette (Ramsay Santé), située à Paris (XVIe arrondissement). David Picovski est chirurgien esthétique depuis six ans au sein du même établissement. Il pratique notamment la reconstruction mammaire post-cancer afin de restaurer la poitrine des patientes qui ont subi l’ablation d’un ou deux seins (mastectomie).
La Clinique de la Muette bénéficie d’une autorisation de chirurgie du cancer du sein et travaille en étroite collaboration avec le Centre Imagerie Cardinet (17e) qui propose des examens de dépistage, assurant ainsi aux patientes une totale continuité de leur prise en charge.
La place de la chirurgie dans le traitement du cancer du sein
La chirurgie est généralement le premier traitement proposé aux femmes touchées par le cancer du sein. Elle permet d’ôter la tumeur cancéreuse et peut être associée à :
- une chimiothérapie, un traitement chimique qui vise à détruire les cellules cancéreuses
- une radiothérapie, un traitement local par rayonnement
- une hormonothérapie : un traitement médicamenteux hormonal
Deux interventions chirurgicales sont possibles : la chirurgie conservatrice (tumorectomie) ou l’ablation du sein (mastectomie). « Si la tumeur cancéreuse est trop volumineuse ou multifocale (plusieurs tumeurs dans le même sein), la mastectomie est privilégiée », explique le Dr Chouraqui. Une chimiothérapie est parfois envisageable avant la chirurgie, en cas de poussée inflammatoire ou en cas de tumeur volumineuse. Cela permet de réduire son volume et d’envisager un traitement conservateur.
Tumorectomie et mastectomie : avant, pendant et après la chirurgie
Grâce à l’imagerie (mammographie, échographie et parfois IRM) ainsi qu’aux biopsies pratiquées par le radiologue, le diagnostic et les caractéristiques de la tumeur sont connus avant l’intervention. La patiente est alors informée en amont de l’acte chirurgical qui lui sera pratiqué. Cette décision aura été validée lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).
En cas de tumorectomie, une ablation du ganglion sentinelle (repéré par radio isotope) peut être pratiquée au même moment. « Cette technique permet d’éviter le curage axillaire (plus invalidant) si le ganglion en question est indemne » explique le Dr Chouraqui. La tumorectomie est ensuite pratiquée soit en regard de la tumeur, soit à distance dans un endroit plus visible, avec un respect des zones de sécurité carcinologique. Cette intervention est le plus souvent pratiquée en ambulatoire.
En cas de mastectomie (justifiée par une grosse tumeur, une tumeur plurifocale ou par un désir de la patiente dans le cadre de la mutation des gènes BRCA), une ablation du ganglion sentinelle ou un curage axillaire est envisagé. « Dans ce cas, l’hospitalisation est plus longue et nécessite la mise en place de drains durant quelques jours » détaille le spécialiste.
La chirurgie réparatrice
La reconstruction mammaire fait totalement partie de la prise en charge du cancer du sein. Elle consiste à remodeler ou reconstruire le sein, notamment après une chirurgie non conservatrice (mastectomie). Elle n’est jamais obligatoire, mais peut être bénéfique d’un point de vue psychologique pour celles qui souhaitent retrouver l’intégrité de leur image corporelle. « Elle doit être systématiquement proposée, de manière différée ou immédiate (RMI), selon le cas clinique de la patiente » estime le Dr Chouraqui.
La reconstruction mammaire immédiate (RMI) ne peut pas être proposée à toutes les patientes. Elle est plutôt préconisée lorsqu’aucun traitement anticancéreux (radiothérapie) n’est nécessaire après la chirurgie (comme les cancers non invasifs « in situ » ou les mastectomies préventives chez les patientes présentant une maladie génétique).
« La reconstruction mammaire secondaire est, quant à elle, envisagée à distance de la mastectomie : à 3 mois si aucun traitement adjuvant n’a été nécessaire, à 6 mois si une chimiothérapie a été effectuée et à un an après la fin d’une radiothérapie ; le but étant d’attendre la stabilité cicatricielle pour reconstruire le sein…. Ce laps de temps peut être plus long et varie selon chaque patiente, car cet acte ne répond pas à une nécessité mais à une envie », explique le Dr Picovski, chirurgien esthétique.
Les différents types de chirurgie réparatrice
Plusieurs techniques de reconstruction mammaire peuvent être envisagées, en fonction de la morphologie de chaque femme.
- La reconstruction par prothèse mammaire : elle est proposée lorsque la peau du sein est suffisamment épaisse pour protéger l’implant. En revanche, si la peau de la patiente est trop fine (suite aux traitements anti-cancer), une autre technique de reconstruction est conseillée.
- La reconstruction mammaire par muscle grand dorsal : cette technique permet un résultat naturel et fiable. « Le chirurgien prélève de la peau au niveau du dos (avec le muscle grand dorsal et la graisse correspondante) afin de remodeler la poitrine. Le problème est la rançon cicatricielle au niveau du dos », détaille l’expert en reconstruction mammaire.
- La reconstruction du sein par lambeau DIEP : ce processus de reconstruction mammaire se réalise grâce à la peau et à la graisse située sous le nombril. « Cette technique s’adresse aux femmes qui présentent un excès de peau et de graisse au niveau de l’abdomen, elle doit être réalisée dans des centres spécialisés car ce type de reconstruction repose sur des techniques microchirurgicales », explique le Dr Picovski.
- La reconstruction mammaire par injection de graisse autologue ou lipofilling : une technique qui consiste à « remodeler la poitrine grâce aux amas graisseux de la patiente tels que les surplus graisseux au niveau des flancs ou de la culotte de cheval.. », explique l’expert en chirurgie esthétique. Une solution séduisante qui permet aux patientes de remodeler leur silhouette et leur poitrine sans corps étranger. « Cette technique est de plus en plus envisagée par les chirurgiens depuis une dizaine d’années. C’est la solution la plus souvent conseillée aujourd’hui lorsque la morphologie de la patiente le permet », affirme le professionnel de santé.
En France, environ 20 000 femmes subissent chaque année une ablation mammaire totale. La moitié d’entre elles optent pour une chirurgie de reconstruction.